斜视护理诊断：斜视该如何治疗

斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。为规范斜视的诊断治疗，制定本指南。

一、斜视的基本检查

(一)询问病史

询问斜视发生（发现）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产，出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因，如发热、外伤等疾病。

询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察患儿是否有代偿头位；斜视出现在视近还是视远或远近均有；是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。

询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或集合训练等双眼视功能训练，是否配戴过眼镜，是否做过斜视矫正手术。

询问是否有斜视家族史。是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。

(二)视力与屈光检查

1.视力检查

（1）分别查裸眼及矫正的远近视力。远视力检查常用E字视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。

（2）对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼（在该眼前多加+5.00Ds球镜）以检测对侧眼视力，用此方法可检测出接近实际生活的视力。另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。

2.屈光检查

适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊通滴眼液。对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜视患儿），建议滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝胶来获得大的睫状肌麻痹效果。对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺散瞳后进行屈光检查。

3.常规外眼、眼前节及眼底检查。

二、斜视的专科检查

专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。

(一)眼球运动功能检查

1.眼位检查

测量近距离斜视度的关键是需使用适当的调节性注视视标，如果不使用调节性注视视标，所测量的斜视度就不可能准确。测量远距离斜视度则需应用点光源。

（1）遮盖—去遮盖法：发现显斜视，鉴别显斜视与隐斜视/正位眼。

（2）交替遮盖法：交替遮盖检查的目的是使双眼融合功能分离，以发现包括显性斜视和隐性斜视在内的全部斜视。可以鉴别正位眼与显斜视或隐斜视，但不能鉴别显斜视与隐斜视。

（3）三棱镜交替遮盖试验：三棱镜交替遮盖检查可测量出显斜视和隐斜视总的斜视度，是一种的斜视度测量方法。

2.诊断眼位斜视度检查法

采用调节性视标检查受检者注视九个方位（又称：诊断眼位）时的两眼配偶肌的运动情况。诊断眼位斜视度检查包括眼球从原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下转动时斜视度的定量检查。可以分析判断非共同性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计。通过检查正上方（眼球上转25°）和正下方（眼球下转25°）斜视度以确定是否存在A-V现象。

3.眼外肌功能检查

应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进行评估，并且记录在诊断眼位方向受限或过强。单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。单眼运动检查中充分外展能够将婴儿型或调节性内斜视与麻痹性或限制性内斜视，或内斜Duane综合征区分开来。在婴儿和幼儿中进行单眼遮盖和头眼转动（娃娃头试验）是特别有价值的，常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。

三、斜视的诊断与治疗原则

（一）隐斜视

隐斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双眼单视，是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态。分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。

1. 诊断

症状：易视疲劳。内隐斜较外隐斜更容易产生症状。

体征：交替遮盖时眼球有移动。单眼遮盖，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后对侧眼（即注视眼）不移动，被遮盖眼立即回到正位。

2. 治疗

无症状者一般无需处理。儿童应在睫状肌麻痹下验光。对于外隐斜，治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合训练，以锻炼集合及融合功能；配镜原则为近视者予以足矫配镜，远视者则给予低矫配镜，不论何种散光，均给予足矫配镜，通过提高视力而提高融合性辐辏能力。对于内隐斜，先对患者根据年龄及调节情况进行不同方式的散瞳验光，若为比较明显的远视，则应戴足矫眼镜；若为近视，则在获得清晰的远视力的前提下戴低度数矫正眼镜；若为散光或屈光参差，则应充分矫正，以获得佳矫正视力。也可做分开训练，增加融合范围。

(二)内斜视

1.先天性内斜视

先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视，患病率约为1%～2%，人群中的患病率为0.1%，在共同性内斜视中，先天性内斜视的患病率占5.4%。

诊断:①病史：在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内斜视。②斜视度:斜视角为大度数的恒定性内斜视，通常大于40△。在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的内斜视、小角度（小于40△）的内斜视需密切随访，有可能在4月龄后消退。③睫状肌麻痹后验光，屈光不正为+1.00Ds～+2.00Ds的生理性远视。④双眼视觉功能较差，可以交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。⑤可能会合并垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。部分病人眼球运动可表现为外转困难，内转过度，可伴斜肌功能异常。

治疗:当患儿合并有弱视时，应先治疗弱视。应行睫状肌麻痹下的散瞳验光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴镜。若屈光不正大于+2.00Ds，建议戴镜观察3～6个月。对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托品压抑治疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。对于手术时机，建议在24月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼周边融合功能。对于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更小时予以手术治疗，两岁之后进行手术者周边融合形成困难。主要的术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术，也可考虑行单眼的一退一缩术；若合并有斜肌功能异常，应同期解决。

其他治疗方式包括肉毒素注射，对于大度数先天性内斜视，肉毒素可大幅度减少斜视度，对于小度数内斜视可有矫正作用。据统计，肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为1%，上睑下垂发生率为27%，垂直性斜视发生率为12％。与手术矫正眼位相比，肉毒素注射有效的斜视角度范围在30～35△。肉毒素注射为暂时性的治疗方法，一般疗效维持半年左右，需重复注射。

2.非调节性内斜视

非调节性内斜视较常见，发病年龄多集中在1～3岁，少数在6～7岁。有家族遗传倾向，与调节因素无关。内斜视角度在+20△～+70△之间。

治疗：若有弱视，先治疗弱视，在患儿可以交替注视之后尽早进行手术治疗。

4.非共同性内斜视

患者有外伤史或高热史，也可没有任何明确原因导致外展神经麻痹，临床表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。患者复视，伴有代偿头位。

治疗：首先进行病因检查，神经麻痹可以使用营养神经的药物。病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者可行手术治疗。

5.其他类型的内斜视

（1）急性共同性内斜视

临床少见，发病突然，出现同侧复视。复视像在各个方向距离相等。可表现为内隐斜、间歇性内斜视以及恒定性内斜视，眼球运动正常。

治疗：对于+15△以内的轻度内斜视，复视干扰不大者，可配戴底朝外的压贴三棱镜。对于大角度内斜视以及5岁以内发病者需要及时手术，以避免抑制或者弱视的发生。对于年长儿童及成人可等到斜视度数稳定后再行手术治疗。

（2）知觉性内斜视

发病年龄平均2岁。患儿出生后早期一眼盲或视力低下，单眼视力≤0.1，有中重度弱视，先天性白内障、角膜白斑、眼底病等。斜视角度平均+58△，可合并垂直斜视或斜肌亢进等。

目前国内多主张推迟手术时间，可推迟至学龄前或更晚。手术只能解决外观问题。

（3）继发性内斜视

外斜视手术后继发内斜，可伴有同侧复视。

治疗：若发生在外斜视术后一天，出现复视、内斜视、外转功能受限，可能有肌肉滑脱，需立即手术探查。若为术后轻度过矫，可观察六周，六周后内斜视角度大于10△，伴复视时，可再次行手术治疗。若在原手术眼上手术，手术量不能遵循共同性内斜视的常规计算方法，首选将后退的肌肉前徙。若在非手术眼行手术，可遵循共同性斜视的常规计算方法。

（三）外斜视

指双眼视轴的异常分离。双眼融合功能不能控制视轴正位，导致视轴发生偏斜；在注视一个目标的时候，一只眼看向目标，而另一只眼的视轴出现向外偏斜的斜视。

1. 先天性外斜视

1岁以内发生，在健康儿童中患病率较低。部分患者同时伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且稳定，多表现为交替性、恒定性外斜视。眼球运动正常，可合并垂直分离偏斜、A-V综合征、斜肌功能亢进等。常有轻微屈光不正，可伴有弱视。多无正常双眼视觉功能。

治疗：（1）矫正屈光不正；（2）治疗弱视，在双眼能够交替注视后可考虑手术治疗；（3）手术治疗：虽然早期手术很少能获得正常的双眼视功能，但仍然是适应症，可以使患者获得粗略的双眼单视功能。一般12～18个月龄手术，若斜视角不稳定，手术可推迟至18～24个月龄。手术延迟在2岁以后几乎不能形成融合。

（一）术前检查

1.一般检查

（1）视力：分别检查裸眼及矫正的远近视力。

（2）眼压：如果眼压不在正常范围，需要权衡眼压等相关问题，决定斜视手术时机。

（3）外眼、眼前节、眼底检查：排除外眼或眼底病变。

2.斜视专科检查

（1）眼位：应用角膜映光法、遮盖-去遮盖法、交替遮盖法、三棱镜交替遮盖试验或Krimsky法检查患儿的斜视性质及斜视度数。

（2）诊断眼位及眼外肌功能：通过九个诊断眼位斜视角的定量检查，可以分析判断麻痹性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计，通过检查正上方和正下方斜视度可以确定是否存在A-V现象。检查患儿的双眼运动情况及单眼运动情况。

（3）对患儿进行麻醉后，手术开始前，进行被动牵拉试验。

（4）双眼视觉功能检查

① Worth 四点灯试验；②同视机：检查患儿的同时视功能、融合功能、远立体视功能；③远、近立体视图谱检查。

3.全身检查

了解全身情况，进行相关血液检查（血常规、凝血四项、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原及梅毒抗体）、胸透或胸片、心电图检查、心脏彩超等，进行儿科会诊及麻醉科会诊，除外影响手术的一些严重疾病。

（二）术前准备

1.拟行手术的患儿于手术前须滴用抗菌药物滴眼液3日，每日3～4次。

2.术前洗眼：先用棉签蘸肥皂水洗净睫毛、眼睑、眉毛及周围皮肤。然后用眼部冲洗液冲净眼睑及周围皮肤，皮肤冲干净后，嘱患者睁开眼睛，用眼部冲洗液冲洗结膜囊。轻柔地翻转上眼睑，继续冲洗，再将上眼睑回复。嘱患者轻闭眼睛，冲洗眼睑及周围皮肤。洗毕时应用棉签擦干眼睑及周围皮肤。

（三）手术实施

1.手术全程严格无菌操作

（1）手术室、手术器械、仪器等要严格按照消毒灭菌操作规程进行消毒灭菌，每位患者必须使用单独的手术包和手术器械，防止发生感染。

（2）用0.5%碘伏或5%聚维酮碘液或络活典消毒眼部皮肤。手术操作中要严格遵守无菌操作规程。

2.麻醉方式：12岁以下患儿选择全麻，12岁及以上患儿，参考患儿及家属意愿，由术者与患儿及家属充分沟通交流后共同决定。

3.手术方式：根据患儿的斜视类型、斜视度数，由术者设计手术方式及手术量。

4.手术完成后，结膜囊涂抗菌素和糖皮质激素眼膏。

（四）术后处理

1.术后随诊

（1）术后次日复查，包括视力、裂隙灯、眼位、眼球运动检查，对术后早期过矫进行处理。

（2）术后1个月复查，检查眼位情况、双眼视觉功能恢复情况、切口愈合情况和有无发生并发症。术后可根据双眼视觉功能情况酌情决定是否增加视觉功能训练。

（3）术后3个月时随诊，了解眼位情况、双眼视觉功能恢复情况和有无发生并发症。

2.术后用药

（1）滴用抗菌药物滴眼液，每日3～4次，持续2～4周，必要时可加用非甾体抗炎药或糖皮质激素滴眼液。

（2）术后一般没有必要常规全身使用抗菌药物。但对于易感染体质或其他局部因素等特殊情况时，术后可以给予全身抗菌药物预防感染。

（3）针对术后反应，由手术医生决定其他对症处理措施。

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